大病历是患者在医院住院期间，由实习医师或试用期医师负责书写的一份详细病历记录。以下是大病历的格式要求及一篇范文示例：
一、大病历格式要求
基本信息：
- 姓名、性别、年龄、职业、出生地、民族、婚姻状况、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。
主诉：
- 患者此次入院的主要原因，症状及持续时间（20字以内）。
现病史：
- 本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括诱因、性质（阵发性或持续性）、程度、与进食或体位的关系、是否影响活动、伴随症状、缓解方式等。
- 自发病以来的神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重及体力变化。
既往史：
- 平素身体健康状况，否认或确认的传染病、慢性病、手术、外伤、输血、药物过敏等病史。
- 预防接种史随当地计划免疫情况。
系统回顾：
- 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统等各系统的健康状况回顾。
个人史：
- 生长于何地、文化程度、有无外地长期居住史、疫区疫水接触史、工业粉尘毒物放射性物质接触史等。
- 生活习惯，如吸烟、饮酒史。
- 月经及婚育史（针对女性患者）。
家族史：
- 有无家族性遗传病、传染病等病史。
体格检查：
- 一般情况：发育、营养、神志、体位、面容等。
- 皮肤粘膜：颜色、弹性、温度、湿度、皮疹、出血点等。
- 淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大。
- 头颈部：头颅、眼、耳、鼻、口腔等器官的检查。
- 胸部：胸廓、肺、心脏的检查。
- 腹部：视诊、触诊、叩诊、听诊等。
- 生殖器、脊柱、四肢的检查（根据性别和病情需要）。
- 神经系统检查：生理反射、病理反射等。
专科情况：
- 与本专科有关的体征记录，不重复书写体格检查中的相应项目。
辅助检查：
- 患者入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室检查和器械检查及其结果。
初步诊断：
- 经治医师或书写医师对患者的初步诊断，并签名确认。
二、大病历范文示例
入院病历
科室：外病区
姓名：XXX
性别：女
年龄：23岁
住址：XXXX
籍贯：XXX
职业：学生
婚姻：未记录
时间：XXXX年XX月XX日XX:XX
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
主诉： 患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。
现病史： 入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。
既往史： 青霉素过敏。否认传染病史，否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。
系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。 循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。 消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。 内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。 造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。 神经精神系统：无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。 运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史： 休息生活规律，无不良嗜好。
家族史： 无遗传病史。
体格检查：
T：36.5℃
P：80次/分
R：16次/分
BP：96/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。 淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。 头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。 眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 ……（其他检查项目略）
专科情况： 右足背可见三处擦伤，右膝可见约3cm挫伤，局部压痛阳性，活动稍受限。
辅助检查： （此处根据患者的实际检查结果填写）
初步诊断： 右足右膝擦挫伤
医师签名：XXX
请注意，以上范文仅供参考，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录。同时，大病历的书写应规范、准确、全面，以便为后续的诊断和治疗提供有力支持。
