医疗广告审查表
一、基本信息
广告主名称：
- 请填写申请发布医疗广告的医疗机构或企业的全称。
营业执照注册号/统一社会信用代码：
- 填写广告主的有效营业执照注册号或统一社会信用代码，以证明其合法经营资格。
广告内容概述：
- 简要描述广告中将要展示的医疗服务、产品、技术或治疗方法的主要内容。
广告媒介及形式：
- 注明广告将发布的媒介（如电视、广播、报纸、网络等）和具体形式（如视频广告、图文广告等）。
广告时长/篇幅：
- 如为视频广告，请填写播放时长；如为图文广告，请说明文字数量和图片数量。
预计发布时间：
- 填写广告计划开始和结束发布的日期。
二、医疗资质审核
医疗机构执业许可证编号：
- 仅适用于医疗机构作为广告主时，需填写有效的医疗机构执业许可证编号。
医生执业资格证书编号（如涉及）：
- 若广告中出现医生形象或推荐，需提供该医生的执业资格证书编号。
药品/医疗器械批准文号（如涉及）：
- 若广告中包含药品或医疗器械的推广，需提供相应的批准文号。
三、广告内容合规性声明
真实性承诺：
- 本人/本单位承诺广告内容真实可信，不夸大疗效，不误导消费者。
合法性声明：
- 确认广告内容符合《中华人民共和国广告法》、《医疗广告管理办法》等相关法律法规的规定。
禁止性条款遵守情况：
- 确认广告中未使用绝对化用语、未涉及疾病治疗功能或效果的断言或保证、未出现与药品、医疗器械相混淆的用语或直接或间接地宣传治愈率、有效率等诊疗效果的情况。
四、审查意见与结论
初审意见：
- 由初审人员根据提供的资料和规定进行初步审查，并给出是否通过的意见。
复审意见（如有必要）：
- 对于初审未通过的广告，可提交补充材料后进行复审，复审人员给出最终意见。
审批结论：
- 根据初审和（如有）复审的结果，最终确定广告是否获得审查通过。
五、签字盖章
广告主签字：
- 广告主或其授权代表需在此处签字确认以上信息的真实性。
审查机构盖章：
- 负责审查的机构在审批结论处盖章，以示正式批准或不予批准。
六、备注
- 本表格一式两份，一份由广告主留存备查，一份由审查机构存档。
- 广告内容如有变更，需重新提交审查。
请注意，上述模板仅供参考，实际使用时可能需要根据当地法律法规的具体要求进行适当调整。此外，医疗广告因其特殊性，往往受到更为严格的监管，因此务必确保所有信息的准确性和合规性。
